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  • ※お申込みに際しいただいた個人情報は、ご出席に関する連絡、必要書類送付など本研修プログラムの運営に利用し、その他の目的には利用いたしません。また、漏洩・紛失することのないよう厳重に管理します。

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氏名 姓    名 
氏名(ふりがな) せい   めい
生年月日
性別 男性   女性
現在の職務 現在の職務についておうかがいします。

初期研修医
後期研修医
入局後10年未満
入局後10年以上
大学院生
その他
所属機関
所属科
ご連絡先 お勤め先   自宅
ご住所 郵便番号:〒 -
都道府県:
市区町村:
地名番地:
建物・他:
電話番号 (半角数字)
(例) 0352275561 ハイフンなしで入力してください
内線番号:
FAX番号 (半角数字)
(例) 0352275562 ハイフンなしで入力してください

E-mailアドレス (半角英数)
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参加費カテゴリー ※参加決定後、事前にお振込みいただきます。

若手医師 \20,000
初期・後期研修医 ¥10,000
宿泊手配 ※宿泊を依頼された場合、参加費と同時に事前にお振込みいただきます。
※10月27日(土)イン28日(日)アウトの1泊 クロスウェーブ梅田
※27日夜には情報交換会を開催します。また、28日朝食はセミナーにてご用意します。
※交通費とその手配は参加者のご負担をお願いいたします。


依頼する(有料¥9,500)
不要
参加のきっかけ 第6回教育セミナーをお知りになったきっかけ、ご参加のきっかけを教えてください。

日本血栓止血学会のホームページを見て
青木眞先生のブログ『感染症診療の原則』を見て
金沢大学 血液・呼吸器内科のブログ『血液・呼吸器内科のお役立ち情報』を見て
上長または上司等に薦められて
大学の掲示板の張り出し
参加募集のチラシを見て
メディカルトリビューン紙の広告を見て
その他
「その他」を選択された方 上記質問で「その他」を選択された方は、お知りになったきっかけ、ご参加のきっかけを教えてください。
血栓止血領域について 血栓止血領域についての率直なイメージ・ご興味の具合等をお教えください。

「確認」ボタンを押して確認画面へ進み、ご入力内容をご確認ください

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